Список пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии. Форма № 3

Приложение к Правилам расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации

                                                                  Ф. 3

СПИСОК
пассажиров и других лиц, получивших телесные
повреждения при авиационном происшествии

с самолетом (вертолетом) _____________________________________________
(тип, опознавательный знак)

"__"________________ ____ г. в районе
______________________________________________________________________
(место происшествия)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, ¦ Год  ¦     Номер      ¦Откуда и¦    Профессия,   ¦Адрес места ¦    Врачебный    ¦    Причина/   ¦    Какие    ¦
¦п/п ¦   имя,  ¦рожд. ¦авиабилета, где ¦  куда  ¦должность, место ¦жительства, ¦диагноз. Степень ¦    источник   ¦приняты меры ¦
¦    ¦отчество ¦      ¦  выдан, место, ¦следовал¦  работы, адрес  ¦гражданство ¦    телесного    ¦   получения   ¦   помощи    ¦
¦    ¦         ¦      ¦ занимаемое на  ¦        ¦   предприятия   ¦            ¦   повреждения   ¦   телесного   ¦(направлен в ¦
¦    ¦         ¦      ¦    борту ВС    ¦        ¦   (организ.)    ¦            ¦   (серьезное,   ¦  повреждения  ¦ больницу, к ¦
¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦ незначительное) ¦               ¦    месту    ¦
¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦       1         ¦               ¦жительства и ¦
¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦                 ¦               ¦    т.д.)    ¦
+----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+-------------+
¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦                 ¦               ¦             ¦
-----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+--------------

Председатель
административной подкомиссии        __________________________
(подпись, инициалы,
фамилия, дата)

Источник - Постановление Правительства РФ от 18.06.1998 № 609 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)